Город  *

E-mail:  *

Номер телефона

Рост (см):  *

Вес:  *

Цвет волос:  *

Цвет глаз:  *

История болезни (лучше своими словами)  *

Результаты общего анализа крови (если болезнь хроническая можно и старый), мочи, данные УЗИ и др. (если есть)  *

Основные жалобы на сегодня (и от чего наблюдается их ухудшение)  *

Состояние пищеварительной системы: боли в животе (где, от чего проходят) изжога; тошнота (как часто? после еды, в транспорте?); метеоризм, колики; стул (склонность к запорам, поносам); горечь (кисло) во рту; аппетит; другое?  *

Состояние нервной системы и психики: характер головных болей; невралгии (боли); головокружение, слабость; судороги (как часто, где, ночью или при нагрузке); чувство онемения или жжения (парастезии); непереносимость тесной одежды (на шее, поясе);  *

Состояние суставов и костей подагрические утолщения; боли (в движении, в первых движениях, в покое?)  *

Состояние полости рта и носоглотки Кариес (часто, редко?); язвочки. афты; кровоточивость, воспаление десен; боль, першение в горле; обложенность языка; заложенность носа, выделения (цвет, густота)  *

Состояние половой системы патологические выделения; патология менс.цикла? (или климакса); мастопатия (уплотнения или боли); другое?  *

Состояние сердечно-сосудистой системы артериальное давление?учащенное сердцебиение ? отеки; варикозное расширение вен (ноги, геморрой); холодные конечности; другое?  *

Аллергические реакции ?  *

Вредные привычки, профессиональные вредности, дом. животные (сейчас и раньше)  *